Mennään ensimmäiseksi arkipäiväiseen keskusteluun lääkärinvastaanotolle:
lähde BMJ 1999;319:762
Lääkärisarjoja seuraamalla olet ehkä saanut vähän turhan silotellun kuvan kirurgeista. Tämä on oikeasti leikkaussalien arkipäivää:
lähde: www.jokebandit.com
Seuraavan paidan tekstistä on tullut mottoni:
lähde: zazzle.com
Vapaa suomennos: ”Ravitsemusasiantuntijuus on 3 % lahjakkuutta ja 97 % sitä, ettei ole internetin harhaanjohtama”
Ennen, kuin uskoo tiedeuutisia, on hyvä ymmärtää tiedeuutisten kaari tutkimuksista lehtiin tai nettiin. Esimerkiksi se, että useat ravitsemusuutiset liittyvät jonkin yksittäisen ravintokomponentin “merkittäviin” vaikutuksiin, perustuu hyvin pitkälti julkaisuharhaan. Mitä erikoisempi yhteys on löydetty, sen parempi uutinen siitä saadaan – ja tämä vaikutus on kumulatiivinen tiedeuutisen pitkässä kaaressa.
Ensinnäkin, milloin tutkimuksesta tehdään artikkeli? Suurimmalla todennäköisyydellä artikkeli tehdään jos on tehty jokin poikkeava ja merkittävän tuntuinen löytö. Nykyisten tietokoneohjelmien aikakaudella löytöjä on helppo tehdä vaikkapa aineistosta, joka on kerätty alunperin täysin toisenlaisten hypoteesien testaukseen. Siis ensimmäisen julkaisuharha syntyy siitä, että tutkijat raportoivat tehokkaammin tutkimuksista, joista on tehty merkittävän tuntuisia löytöjä. Sen sijaan nollatulokset voivat jäädä unholaan.
Toinen julkaisuharha syntyy tieteellisten julkaisusarjojen valikoivuudesta. On tiedejulkaisijan profiilin kannalta tärkeää tarjota jotain sellaista joka kiinnostaa. Ei kai tutkimuksia, joissa ei ole saatu merkittäviä tuloksia, jaksa lukea kun kyseisen aiheen erikoistutkijat. Näin tieteelliseen julkisuuteen valikoituu tutkimuksia, joissa on löydetty yhteyksiä, kun tieteellisen evidenssin kannalta yhtä tärkeät nollatuloksen jäävät vain pienen pienen tutkijayhteisön tietoon.
Kolmas julkaisuharha syntyy tieteen popularisoinnissa. Valitseeko toimittaja nollatuloksen vai tutkimuksen joka herättää ihmisissä jotain uutta? Suomessa tiedeuutisoinnista vastaavat yleensä mediatalojen toimittajat, joilla on harvoin jonkin tieteenalan erikoisosaamista. Näistä lähtökohdista syntyy herkästi tieteellistä lööppijulkisuutta – kolmas julkaisuharha – jossa esimerkiksi yksittäisen ravintokomponentin vaikutus on todistettu tieteellisesti, koska artikkeli on julkaistu tieteellisessä kirjallisuudessa.
Ja mitä tavallinen maallikko voi tämän keskellä uskoa? Eikö tutkimusevidenssin arviointi ole lähestulkoon mahdoton sellaiselta tieteenalalta joka ei ole tuttu? Tai toisaalta, eikö näin monimutkaisessa ketjussa kuka tahansa kykene etsimään omat totuutensa, kun kaikkein erikoisimmatkin löydöt kukkivat? Ainakin ravintoainelisämyyjät pystyvät luomaan tieteellisen puhetavan tuotteesta kun tuotteesta.
Kaiken tämän keskellä asiantuntijuuden merkitys korostuu. Tarvitaan ihmisiä, jotka eivät ole yksittäisten tutkimusartikkelien vietävissä, mutta jotka eivät heitä metodologisesti pätevää tutkimusta roskakoriin vain sen takia, että tulos on poikkeava.
Toisaalla netissä on avattu uusi ravitsemusuutispalvelu. Käy sinäkin katsomassa!
Tässä on 12 ensimmäistä word-liuskaa 35 word-liuskaa sisältävästä kotitentistä. Tämä on tiukkaa tieteellistä tavaraa. Jos löydät netistä tätä parempaa tavaraa, niin eHealth-lukutaitosi on erinomaista luokkaa. Tosin lievästä konservatiivisuudesta voit minua syyttää, vaikka uudempiakin tutkimustuloksia esittelen. Tämän tehtävän tarkoituksena ei ollut pulakoida kaikkein kiivaimmassa ja kuumimmassa tieteellisessä lieteessä.
Terveydenhoidon painopiste on viime vuosisatoina siirtynyt akuuttien tautien hoidosta kroonisten tautien hoitoon. Samaan aikaan kuin lääketiede on jatkanut voittokulkuaan erilaisten kulkutautien ehkäisyssä ovat ihmisten elämäntavat muuttuneet niin, että kroonisten tautien yhteydessä on alettu käyttää käsitettä epidemia. Teollistuminen, kaupungistuminen, talouden kehittyminen ja kansainväliset markkinat ovat parantaneet ruoan saatavuutta ja vähentäneet ihmisten fyysistä aktiivisuutta (WHO 2003). Tämän johdosta saamme lukea harva se päivä uutisia suomalaisten terveyden heikentymisestä: esimerkiksi kuinka varusmiehet ovat huonossa kunnossa tai kuinka valtava määrä Suomessa on diagnosoimattomia tyypin 2 diabeetikkoa.
Kroonisten sairauksien ilmaantuvuuden kasvu ei selity yhdellä tai kahdella tekijällä. Tämän ilmiön ymmärtäminen vaatii monitieteellistä lähestymistapaa, jossa on sanansa sanottavana yhteiskuntatieteillä, käyttäytymistieteillä ja luonnontieteillä. Ihminen elää suhteessa ympäristöönsä, tekee valintoja tässä ympäristössä ja näillä valinnoilla on vaikutusta elimistön toimintaan.
Kysymys ylipainosta ja sen liitännäissairauksista on vahvasti yhteiskunnallinen ja poliittinen. Terveellinen ruokavalio on tärkeää ymmärtää tässä kontekstissa: mm. tutkimuslaitoksilla, elintarviketeollisuudella ja medialle on omat taloudelliset, poliittiset ja sosiaaliset intressinsä luoda omanlaistansa mielikuvaa terveellisestä ruokavaliosta ja terveellisistä elämäntavoista. Myöskään tieteellistä tutkimusta ei saa nähdä irrallaan kontekstistaan, ja tieteellinen evidenssi on arvioita yhä uudelleen ja uudelleen kriittisesti, ottaen huomioon uudet tutkimustulokset ja näkökulmat.
Lähestyn tässä esseessä kroonisia tauteja ravitsemustieteellisestä tutkimusevidenssistä käsin. Tutkimus painottuu fysiologiseen evidenssin, eikä esimerkiksi yhteiskunnallisten muutosten etsimiseen. Jotta fysiologisella tiedolla olisi kansanterveydellistä vaikuttavuutta on fysiologinen tieto on suhteutettava ja käännettävä kielelle, joka on maallikoille ymmärrettävää ja helposti omaksuttavaa osaksi arkipäivää. Molekyylibiologia- ja ravintoainetason tieto on nähtävänä osana ruoka-aineita ja ruokavalioita. Tämä tutkimusevidenssin kääntäminen on poliittisesti erittäin herkkää aluetta; kuinka liberaalisesti tai konservatiivisesti meidän pitäisi suhtautua uuteen tutkimusnäyttöön? Liberaalimmasta päästä esimerkkinä on ravintoainelisäbisnes, jossa todella pienen tutkimusevidenssin varassa markkinoidaan ihmiselle terveyttä ja hyvää oloa. Toisaalta kaikki suuret uudet tutkimuslöydöt ovat syntyneet juuri liberaalista tavasta nähdä asioita ja ilmiöitä. Tieteellisen tutkimuksen onkin oltava aina varpaillaan ja arvioita näyttöä uudelleen ja uudelleen.
Seuraavissa luvuissa lähestyn kroonisia tauteja yksitellen.
LIHAVUUS
Suomalaisten terveyttä kartoittavissa Finriski-tutkimuksissa sekä miesten että naisten vyötärönympärys on kasvanut selkeästi vuodesta 1987 vuoteen 2007 (Peltonen et al. 2008). Varsinkin miesten ja nuorten poikien paino ja BMI ovat kasvaneet viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana (Kautiainen 2008). Vuoden 2007 Finriski-tutkimuksessa miesten ja naisten painoindeksien keskiarvot olivat 27 kg/m2 ja 26,5 kg/m2, kun ylipainon raja on 25 kg/m2. Lihavuus lisää monien sairauksien riskiä: tyypin 2 diabetes, kohonnut verenpaine, metabolinen oireyhtymä, sepelvaltimotauti, aivoinfarkti ja –verenvuoto, obstruktiivinen uniapnea, kihti, sappikivet, rasvamaksa, polvien nivelrikko, astma ja eräät syövät (rintasyöpä, kohdunrungon syöpä, paksusuolen syöpä ja munuaissyöpä) (Duodecim 2007). Laihduttaminen vähentää näihin tauteihin sairastumisen riskiä.
Lihavuuden fysiologinen syy on positiivinen energiatasapaino, eli elimistö saa ruoasta enemmän energiaa kuin mitä kuluttaa. Ylipainoon johtavalle ruokakäyttäytymiselle pidetään tyypillisenä energiapitoisia välipaloja, ahmimista, ulkona syöntiä ja (suojaavana tekijänä) rintaruokintaa (WHO 2003). Ravintoainetekijöistä tärkeitä ovat rasvan määrä, hiilihydraattien rakenne, ruoan glykeeminen indeksi ja kuidun määrä. Elintapaohjauksen kuuluisi kohdistua ruoan energiamäärän vähentämiseen, fyysiseen aktiivisuuteen lisäämiseen, ajatusten ja asenteiden muuttamisen sekä syömisen hallintaan (Duodecim 2007).
Ravitsemus on pääroolissa laihduttamisessa ja painonhallinnassa. Kyseessä on monisyinen ilmiö, onhan lihavuus lisääntynyt viime vuosikymmenien aikana samaan aikaan kuin kansan tietoisuus elintarvikkeista ja elimistön toiminnasta on kasvanut. Pelkkä tieto terveellisesti koostetusta ruokavaliosta ei siis näyttäisi riittävän, vaan olisi pyrittävä vaikuttamaan psyykkisiin tekijöihin ja sosiaalisiin rakenteisiin. Tämä lienee seuraavien vuosikymmenien aikana kansanravitsemuksen suurimpia haasteita.
DIABETES
Diabetes on joukko erilaisia sairauksia, joille on yhteistä insuliinin puute. Insuliinin puute voi olla relatiivista (tyypin 2 diabetes ja insuliiniresistenssi) tai todellista (tyypin 1 diabetes, pitkälle edennyt tyypin 2 diabetes ja haimavaurio). Insuliinin tärkein tehtävä on tehostaa ravintoaineiden soluunottoa (Haug et al 1999). Relatiivisessa insuliinin puutoksessa haima erittää insuliinia, mutta solut ovat resistenttejä ottamaan sitä vastaan. Todellisessa insuliinin puutoksessa haiman kyky tuottaa insuliinia on häiriintynyt. Maksan solut tulkitsevat insuliinin puutoksen alhaiseksi verensokeriksi ja näin maksassa kiihtyy sokerintuotanto. Koska niin maksa kuin elimistön muutkaan solut aivoja lukuun ottamatta eivät kykene ottamaan insuliinia vastaan niin veren sokeripitoisuus kasvaa. Pitkäaikainen korkea veren sokeripitoisuus, hyperglykemia, johtaa elinvaurioihin (Uusitupa 2005). Näin diabetes altistaa ateroskleroosille.
Tyypin 1 diabeteksen syntyyn vaikuttavat perimä ja ympäristötekijät (Knip ym 2005). Perimä luo alttiuden yleensä hitaasti etenevälle prosessille, jossa insuliinin eritys heikkenee. Ympäristötekijät vaikuttavat tämän prosessin voimakkuuteen ja nopeuteen. Insuliinin erityksen heikentyminen tasolle, jossa se kliinisillä kokeilla huomataan, voi kestää muutamasta kuukaudesta jopa yli kymmeneen vuoteen. Identtisillä kaksosilla ja maahanmuuttajilla tehdyissä tutkimuksissa on selkeästi noussut esille, että ympäristötekijöillä on merkitystä. Toistaiseksi tällaisia ympäristötekijöitä tunnetaan huonosti, suomalaisessa kohortissa riskitekijöiksi on löytynyt lapsen altistuminen varhaisessa vaiheessa enterovirukselle ja lehmänmaidolle (Vaarala ym 2002)
Tyypin 2 diabeteksessa syntyy insuliiniresistenssi, jonka seurauksena myös haiman b-solujen toiminta voi heiketä. Taudin synnystä noin puolet selittyy perimällä ja puolet ympäristötekijöillä (Hussain ym 2007). Keskeisiä riskitekijöitä ovat ylipaino, vähäinen liikunta, ruokavalion laatu sekä raskauden ja imetyksen aikaiset tekijät. Ylipaino on suurin riskitekijä. Ravitsemuksen merkitys tyypin 2 diabeteksen synnyssä ja ehkäisyssä välittyy sekä sopivan energiansaannin että ruokavalion laadun kautta. Rasvaa on pidetty riskitekijänä ylipainoon sen korkean energiapitoisuuden takia. Diabeteksen hoidossa on käyty keskustelua sopivasta energiaravintoaineiden suhteesta: nykysuositukset painottavatkin enemmän rasvojen ja hiilihydraattien laatua, kuin jotain tarkkaa energiaravintoaineiden suhdetta (American Diabetes Association 2008). Tärkeää olisi suosia tyydyttymättömiä rasvahappoja ja korkean glykeemisen indeksin hiilihydraatteja.
Ruokavalion merkitystä tyypin 1 diabeteksen synnyssä on toistaiseksi tutkittu vähän. Sairauden hoidossa oikeanlaisella ruokavaliolla on insuliinihoidon kanssa tärkeä merkitys. Tyypin 2 diabeteksessa ruokavalio vaikuttaa sairauden syntyyn ennen kaikkea positiivisesta energiatasapainosta johtuvan lihavuuden myötä. Viime vuosina on myös saatu epidemiologista näyttöä, että paljon korkean glykeemisen indeksin hiilihydraatteja sisältävällä ruokavaliolla ja tyypin 2 diabeteksella olisi yhteys (Barclay ym. 2008). Ruokavaliolla on tyypin 2 diabeteksen hoidossa suuri merkitys.
SYDÄN- JA VERISUONITAUDIT
Sydän- ja verisuonitaudit ovat yleisnimike taudeille, jotka vaikuttavat sydämessä ja verisuonissa (van Horn ym. 2008). Tällaisia tauteja ovat sepelvaltimotauti, muut valtimotaudit, dyslipidemia ja hypertensio. Edellä mainituilla taudeilla on usein yhteistä patofysiologiaa ja ne ovat riskitekijöitä toisilleen.
ATEROSKLEROOSI
Ateroskleroosi on suurten valtimoiden sairaus. Valtimosairaudet on taustalla vaikuttava syy jopa 50-prosentissa kaikista kuolemista länsimaissa (Lusis,A.J. 2000). Sairauden syntyyn vaikuttavat perimä ja ympäristötekijät. Taudin patofysiologia perustuu valtimoiden ahtaumiin, jossa lipidit, ennen kaikkea kolesteroliesterit, kertyvät valtimon seinämien sisimpään kerrokseen eli intimaan (Aro 2005). Tämän jälkeen seinämiin alkaa muodostua kollageenia ja sileälihassoluja. Kun tämä kovettunut pinta hajoaa, niin siihen tarttuu verihiutaleita, jotka voivat ahtauttaa valtimoja. Tämä estää osittain tai kokonaan veren kulkemista soluihin, jonka seurauksena mm. sydämeen tai aivoihin saattaa syntyä hapen puutetta. Valtimotautien kliinisiä ilmentymiä ovat sydämen vajaatoiminta, aortan aneurysma ja disekoituminen, perifeerinen valtimotauti sekä aivohalvaus.
Kolesteroliaineenvaihdunta on merkittävässä osassa ateroskleroosin syntyä. Valtimotautien ilmaantuvuuden ja veren kolesterolipitoisuuden välille on tutkimuksissa löydetty selkeä yhteys (Lääkärilehti 2008). LDL-partikkelit kuljettavat kolesterolia valtion seinämiin. HDL-partikkelit taas kuljettavat kolesterolia pois. Veren LDL-partikkelien korkea pitoisuus on ateroskleroosille altistava tekijä ja HDL-partikkelien korkea pitoisuus ateroskleroosilta suojaava tekijä.
Veren lipoproteiinien koostumukseen voidaan vaikuttaa ravitsemuksellisilla tekijöillä (Aro 2005). Ruoasta saadut tietyn pituiset tyydyttyneet rasvahapot (C12-16), trans-rasvahapot ja kolesteroli lisäävät LDL-partikkeleiden määrä elimistöstä. Liukoinen kuitu ja kasvissterolit vähentävät LDL-partikkelien määrää. Runsasrasvainen ruoka ja alkoholi lisäävät HDL-partikkelien määrää. Rasvarajoitus, n-6-monityydyttymättömät rasvahapot (runsas määrä) ja transrasvahapot vähentävät HDL-partikkelien määrää. Laihtumisella on myönteinen vaikutus lipoproteiinipartikkeleihin: se vähentää LDL-partikkelien määrää ja lisää HDL-partikkelien määrää. Lihomisella on vastakkainen epäedullinen vaikutus.
Ravitsemushoidossa ja elintapaohjauksessa on tärkeä huomioida valtimotaudin riskitekijät: ennen kaikkea ylipaino, tupakointi, hypertensio ja diabetes (Lääkärilehti 2008). Ravitsemusohjauksessa ei ole siis järkeä keskittyä vain yhden sairauden tai riskitekijän hoitoon, vaan on pyrittävät antamaan ohjeistusta joka vaikuttaa kaikkiin riskitekijöihin. Valtimoterveyttä edistäessä olisi pyrittävä savuttomuuteen, riittävään liikuntaan, terveelliseen ruokavalioon ja ylipainon välttämiseen. Verenpaineen tavoitetaso on alle 140/80 mmHg. Kokonaiskolesterolin tavoitetaso on alle 5 mmol/l.
Koska ruokavaliolla voidaan vaikuttaa sekä painoon että kolesterolia kuljettavien partikkeleiden koostumukseen, on ruokavaliolla suuri merkitys valtimosairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. Tyydyttynyt rasva on valtimotautien riskiä lisäävä tekijä, kun n-3-rasvahapot ovat siltä suojaava tekijä. Korkea natriumin saanti on verenpainetta kohottavan vaikutuksen takia riskitekijä aivohalvauksille, sepelvaltimotaudeille ja sydämen vajaatoiminnalle. Ruoka-ainetasolla kasvisten ja hedelmien, kertatyydyttymättömiä rasvahappoja runsaasti sisältävien öljyjen ja vähärasvaisten maitotuotteiden käyttö ovat liittyneet pienentyneeseen valtimotautitapahtumien ilmaantuvuuteen (Lääkärilehti 2008).
HYPERTENSIO
Hypertensio eli korkea verenpaine on riskitekijä aivoverenkiertohäiriölle, sydämen vajaatoiminnalle, sepelvaltimotaudille ja munuaisten verisuonitaudeille. Tästä johtuen hypertensio on erityisen vaarallinen niille, joilla pitkälle edennyt valtimotauti. Hypertensio on usein osatekijänä metabolisessa oireyhtymässä. Myös kognitiivisten taitojen heikentymiselle ja dementialle on löydetty yhteys hypertensioon (Lääkärilehti 2008).
Hypertension etiologiaa tunnetaan huonosta. Ravitsemuksellisista tekijöistä lauhduttamisella sekä suolan ja alkoholin käytön vähentämisellä on tutkimuksissa voitu alentaa verenpainetta. Hypertension ruokavaliohoidossa onkin tärkeää yleisten ravitsemuksellisten perusperiaatteiden noudattaminen, jossa erityistä huomiota kiinnitetään suolan ja alkoholin käyttöön.
METABOLINEN OIREYHTYMÄ
Metabolinen oireyhtymä (MO) tarkoittaa sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden kasaumaa (Laakso 2005). Erilaisissa oireyhtymän määritelmissä on eri painotuksia, mutta keskeisinä vaaratekijöinä pidetään ylipainoa, insuliiniresistenssiä, lipidihäiriöitä ja kohonnutta verenpainetta.
MO:lle on annettu kaksi vaihtoehtoista patogeneesiä: insuliiniresistenssi ja viskeraalinen rasva. Molemmat on keskeisessä osassa tautia, mutta siitä ei ole varmuutta kunpa lopulta on taudin syy. Syntyyn voivat vaikuttaa myös krooninen tulehdusreaktio, perinnölliset tekijät, vähäinen liikunta ja ikääntyminen (Eckel 2005).
Taudin yleistymisen tärkein syy on ylipainon lisääntyminen. Erityisesti vatsan sisäosiin, sisäelinten ympärille, kertyvä viskeraalinen rasva on syy sokeri- ja rasva-aineenvaihduntahäiriöille. Tällä hetkellä MO:n tärkeimpänä diagnostisena kriteerinä pidetään juuri vyötärönympärystä. Mm. Kansainvälinen diabetesliitto (IDF) on määritellyt kriteerin erittäin tiukaksi, naisilla 80 cm ja miehillä 94 cm (Alberti ym. 2006). Vyötärönympäryksen lisäksi MO:n diagnoosiin vaaditaan joidenkin seuraavien kriteerien täyttymistä: veren korkea triglyseridipitoisuus, pienentynyt HDL-kolesterolipitoisuus, kohonnut verenpaine ja korkea verensokeri paastossa tai rasituksessa. Kriteerit poikkeavat hieman toisistaan eri organisaatioiden antamina (Balkau ja Charles 1999, WHO 1999, Adult Treatment Panel III 2001). Uusimmat kriteerit ovat Kansainvälisen diabetesliiton (IDF) antamat (Alberti ym. 2006).
Insuliiniresistenssin solutason mekanismeja ei tunneta. Myöskään sen yhteyttä muihin MO:n vaaratekijöihin ei tunneta hyvin. MO-potilaiden lipidihäiriönä on yleensä suurentunut triglyseridipitoisuus ja pienentynyt HDL-kolesterolipitoisuus. Tyypillistä on myös apoliporoteiini B:n suurentunut pitoisuus. Kohonneen verenpaineen ja MO:n välisen yhteyden syy on vielä epäselvä (Eckel 2005 ym.). Syinä verisuonien vähentyneeseen laajentumiseen, ja näin korkeaan verenpaineeseen, voivat olla insuliiniresistenssi, suuret veren rasvahappopitoisuudet ja sympaattisen hermoston yliaktiivisuus. Myös natriumin takaisinimeytymisen lisääntyminen munuaisissa voi olla korkean verenpaineen syy metabolisessa oireyhtymässä.
Kun metabolisessa oireyhtymässä on kyse näin monen sydän- ja verisuonitautien vaaratekijän kasaumasta, on selvää, että elämäntapamuutoksilla voidaan ehkäistä ja hoitaa sairautta. Liikunnan ja tupakoimattomuuden lisäksi ruokavalio on tärkeä osa elämäntapamuutosta. Ruoan energiamäärän vähentämisellä voidaan pudottaa painoa, parantaa insuliiniherkkyyttä ja laskea verenpainetta. Alkoholin ja natriumin käytön vähentämisellä voidaan vaikuttaa verenpaineeseen. Veren triglyseridipitoisuuksiin, kolesterolipitoisuuksiin ja lipoproteiinipartikkelien koostumukseen voidaan vaikuttaa ruoan rasvan laadulla ja kuitupitoisuudella. Insuliiniresistenssistä johtuvia verensokerinvaihteluita voidaan tasoittaa välttämällä korkean glykeemisen indeksin hiilihydraatteja ja suosimalla kuitua sisältäviä hiilihydraatteja. Ruoka-ainetasolla erityisesti kasvikset, hedelmät ja marjat ovat kuitupitoisuuden ja vähäisen energiapitoisuuden takia hyväksi niin laihduttamisessa kuin rasva- ja sokeriaineenvaihdunnan häiriöiden hoitamisessa.
Tulevaisuuden kannalta on merkittävää, kuinka väestötasolla ihmiset noudattavat terveitä elämäntapoja. Erityisesti liian suuri energiansaanti, ja sitä kautta ylipaino ja insuliiniresistenssi, ovat nousemassa suurimmiksi kansanterveydellisiksi ongelmiksi. Ravitsemus on näiden sairauksien ehkäisyssä liikunnan lisäksi merkittävin, jokaista kansalaista koskeva tekijä.
OSTEOPOROOSI
Osteoporoosi on luuston sairaus, jossa luun lujuuden heikentyminen altistaa murtumille (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis,and Therapy 2001). WHO:n määritelmän mukaan osteoporoosia edustaa luuntiheys, joka on 2.5 standardi poikkeamaa tai enemmän terveiden 20–40-vuotiaiden naisten keskimääräisen luuntiheyden alapuolella (Duodecim 2006). Osteopenia edustaa luuntiheyttä, joka on 1–2.5 standardi poikkeamaa terveiden 20–40-vuotiaiden naisten keskimääräisen luuntiheyden alapuolella. On arvioitu, että Suomessa on noin 400 000 osteoporootikkoa ja saman verran osteopeniasta kärsiviä. Noin neljänkymmenen ikävuoden jälkeen luun määrä pienenee, mikä lisää luunmurtumien riskiä.
Osteoporoosin ehkäisyssä ja hoidossa ruokavalio ja liikunta ovat keskeisessä asemassa. Kalsium on tärkeä luuston rakennusaine. Riittävällä kalsiumin saannilla voidaan edistää luumassan muodostumista ja hidastaa sen vähentymistä. Myös ruokavalion kalsium/fosfori –suhteella saattaa olla merkitystä osteoporoosiin; tämä pätee erityisesti maissa, kuten Yhdysvallat, jossa fosforin saanti voi olla moninkertaista verrattuna kalsiumin saantiin. D-vitamiini toimii elimistössä hormonin kaltaisesti mm. ohjaten kalsiumin ja fosfaatin imeytymistä ja aineenvaihduntaa. Näin D-vitamiini on tärkeässä roolissa luuston aineenvaihdunnassa ja osteoporoosin ehkäisyssä ja hoidossa.
Kalsiumin riittävän saannin voi varmistaa käyttämällä monipuolisesti maitotuotteita. Sen sijaan D-vitamiinin rooli suomalaisessa ruokavaliossa on paljon monimutkaisempi. D-vitamiinitutkijat ovat laajasti sitä mieltä, että D-vitamiinin saantisuositusta olisi nostettava ehkä kaksin- tai kolminkertaiseksi. Muutosta perustellaan sekä luustotutkimuksilla että tutkimuksissa löydetyillä d-vitamiinin yhteyksillä moniin muihin sairauksiin, kuten diabetekseen sekä sydän- ja verisuonitauteihin. Suomalaisten koko väestön keskimääräinen ‘d-vitamiinin saanti ei vasta edes nykyisiin suosituksiin.
D-vitamiinia saadaan kalasta, metsäsienistä, D-vitaminoiduista maitotuotteita ja auringosta. Suomessa ei kuitenkaan olen lokakuusta toukokuun alkuun auringon UVB-säteitä. Kesälläkin näitä säteitä on vain vähän. Väestön riittävän D-vitamiinin saannin turvaamiseksi joudutaan lähi vuosina tekemään suuria ravitsemuspoliittisia päätöksiä: vaihtoehtoina ovat suuren luokan D-vitamiinitäydennykset elintarvikkeissa tai D-vitamiinilisän käytön suositteleminen koko väestölle.
Liikunta on tärkeä osteoporoosilta ehkäisevä tekijä. Tutkimusnäyttö liikunnan parantavasta vaikutuksesta luun mineraalitiheyteen on vakuuttavaa (Duodecim 2006). Erityisesti kasvuiän liikunnalla on suuri merkitys. Monipuolinen liikunta, jossa yhdistyy juokseminen, hyppiminen ja lihaskuntoharjoittelu, on parasta osteoporoosin ja osteopenian ehkäisyssä ja hoidossa.
HAMPAIDEN TERVEYS
Ravinnon vaikutus hampaiden terveydelle voi olla joko myönteistä tai kieltäistä (Tenovuo 2005). Monien ravintoaineiden riittävä saanti on tärkeää kasvaville hampaille. Hampaat tarvitsevat kalsiumia ja fosforia. Hampaiden tukikudosten kollageenien kehittymiselle C-vitamiini on välttämätöntä. Kuitenkin vain harvoin kasvuiässä puutoksen ovat niin suuria, että hampaiden kehityksessä olisi vakavia häiriöitä.
Hampaissa esiintyvistä sairauksista merkittävin on hammaskaries, joka aiheuttaa eriasteisia hampaan kovakudosvaurioita (Duodecim 2009). Ravinnon vaikutus kiilteen liukenemiseen on hyvin yksilöllistä; tähän vaikuttavat mm. suun bakteeriston laatu ja määrä sekä syljen puskuroiva kyky (Konig & Navia 1995). Hampaiston kannalta merkittäviä ruoka-aineiden ominaisuuksia ovat sokeripitoisuus ja sokerin laatu, happamuus, viipyminen suussa, käyttötapa ja –tiheys, hampaita suojelevien aineosien esiintyvyys sekä vaikutus syljeneritykseen.
Helposti fermentoituvat hiilihydraatit – erityisesti sokerit – ovat potentiaalisia karieksen aiheuttajia. Merkittävämpää kuin sokeristen tuotteiden välttäminen on niiden nauttimistiheys; hammasplakin pH ei saisi laskea usein alle nk. kriittisen arvon, 5,5, alapuolelle (Tenovuo 2005). Sokerien lisäksi happamuus on tärkeä kariekseen vaikuttava tekijä. Eroosiota voivat aiheuttaa kaikki ne ravintoaineet, joiden pH on alle 5,5. Kuitenkin muut ruoan ravintoaineet, kuten kalsium, voivat suojata hampaita näiltä happamuuden vaikutuksilta. Virvoitusjuomat ovat sekä sokeripitoisia että happamia ja tämän takia niiden käyttö lisää kariesriski. Juoman muodossa ne kuitenkin poistuvat nopeammin suusta, kun monet muut sokeriset elintarvikkeet.
Ruokavaliolla on merkitys hampaiden terveydelle, mutta hammaskariekseen vaikuttuvat myös monet muut seikat, kuten geenit, hampaiden puhtaudesta huolehtiminen, ruokailurytmi, syljen eritys ja altistuminen fluorille.
SYÖVÄT
Syövät ovat yli sadan sairauden ryhmä, jonka kriteerinä on kontrolloimaton solukon kasvu geneettisen informaation muutosten seurauksena (World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research 2007). Sairaus lähtee käyntiin yhdestä solusta, jonka normaalit säätelymekanismit pettävät. Tämän seurauksena alkaa syöpäsolun kontrolloimaton kasvu. Syyt vaurioihin ovat endogeenisia sekä eksogeenisia. Ruoka, ravitsemus ja fyysinen aktiivisuus ovat merkittäviä eksogeenisia tekijöitä.
Alkoholilla ja ylipainolla on tutkimuksissa löydetty selkeä yhteys syöpään. Alkoholinkäyttö lisää ruoansulatuskanavan syöpien ja rintasyövän riskiä. Viime vuosina on saatu myös vakuuttavaa näyttöä punaisen lihan yhteydestä paksusuolensyöpään. Syövältä suojaavia elämäntapatekijöitä ovat tutkimusten mukaan todennäköisesti hedelmät, kasvikset ja fyysinen aktiivisuus.
PÄÄTELMIÄ
Ruoalla on siis monenlaisia terveyttä ehkäiseviä ja sairausriskiä lisääviä vaikutuksia. Suomalaisen kansanterveyden näkökulmasta suurin uhka tällä hetkellä on ylipaino, joka johtuu liian suuresta energiansaannista kulutukseen nähden. Kroonisia tauteja ehkäistäessä keskeisiä ruoka-aineryhmiä ovat kasvikset, hedelmät ja marjat. Hiilihydraattien ja rasvojen kohdalla määrän lisäksi on tärkeää niiden laatu: terveyttä edistetään ravintoainetiheillä ruoka-aineilla.
KIRJALLISUUS
Adult Treatment Panel III. Executive summary of the third report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 2001;285:2486–97
Alberti KG, Zimmet P, Shaw J: Metabolic syndrome–a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation.[see comment]. Diabet Med 2006;23:469-80.
American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for Diabetes-2008. Diabetes Care;31:S61-S78
Aro A. Ravitsemus, dyslipidemiat ja ateroskleroosi. Kirjassa Ravitsemustiede. Toim. Aro A, Mutanen M, Uusitupa M. Duodecim: Jyväskylä; 2005
Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. Diabet Med 1999;16:442–3.
Barclay AW, Petocz P, McMillan-Price J, Flood VM, Prvan T, Mitchell P, Brand-Miller JC: Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk–a meta-analysis of observational studies.[see comment]. Am J Clin Nutr 2008;87:627-37.
Duodecim. Päivitetty Käypä hoito –suositus – Osteoporoosi. Käypähoito.fi 11.10.2006. http://www.kaypahoito.fi/kotisivut/sivut.koti?p_sivusto=6&p_navi=1303&p_url=http://www.kaypahoito.fi/kh/kh_julkaisu.suositukset [Viitattu 18.2.2009]
Duodecim. Päivitetty Käypä hoito –suositus – Aikuisten lihavuus. Käypähoito.fi 22.1.2007. http://www.kaypahoito.fi/kotisivut/sivut.koti?p_sivusto=6&p_navi=1303&p_url=http://www.kaypahoito.fi/kh/kh_julkaisu.suositukset [Viitattu 14.2.2009]
Duodecim. Karieksen hallinta. Käypähoito.fi 10.2.2009. http://www.kaypahoito.fi/kotisivut/sivut.koti?p_sivusto=6&p_navi=1303&p_url=http://www.kaypahoito.fi/kh/kh_julkaisu.suositukset [Viitattu 19.2.2009]
Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005;365:1415–28.
Haug E, Sand O, Sjaastad O, Toverud K. Ihmisen fysiologia. WSOY: Porvoo; 1999
Hussain A, Claussen B, Ramachandran A, Williams R: Prevention of type 2 diabetes: a review. Diabetes Res Clin Pract 2007;76:317-26.
Kautiainen S. Overweight and Obesity in Adolescence. Tampere: Tampere University Press; 2008
Knip M, Veijola R, Virtanen S, Hyöty H, Vaarala O, Åkerblmm H. Enviromental Triggers and Determinants of Type 1 Diabetes. Diabetes 54:s125-36;2005
Konig KC & Navia JM (1995) Nutritonal role of sugars in oral health. Am J Clin Nutr 1995; 62(suppl):275S-83S
Laakso. Metabolisen oireyhtymän uudet kriteerit ja hoidot. Duodecim 2005;121(14):1521-30
Lääkärilehti. Sydän- ja verisuonitautien ehkäisy käytännön lääkärintyössä: Yhteenveto. Suomen lääkärilehti 2008;49
Lusis AJ: Atherosclerosis. Nature 2000;407:233-41.
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis,and Therapy: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy.[see comment]. JAMA 2001;285:785-95.
Peltonen et al. Kansallinen FINRISKI 2007 –terveystutkimus – tutkimuksen toteutus ja tulokset. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja; B34/2008
Uusitupa M. Ravitsemus ja diabetes. Kirjassa Ravitsemustiede. Toim. Aro A, Mutanen M, Uusitupa M. Duodecim: Jyväskylä; 2005
Tenovuo J. Ravitsemus, suu ja hampaat. Kirjassa Ravitsemustiede. Toim. Aro A, Mutanen M, Uusitupa M. Duodecim: Jyväskylä; 2005
Vaarala O, Klemetti P, Juhela S, Simell O, Hyoty H, Ilonen J: Effect of coincident enterovirus infection and cows’ milk exposure on immunisation to insulin in early infancy. Diabetologia 2002;45:531-4.
van Horn L, McCoin M, Kris-Etherton M, Burke F, Carson J, Champagne C, ym. The Evidence for Dietary Prevention and Treatment of Cardiovascular Disease. J Am Diet Assoc 2008;108:287-331
WHO. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation 1999.
WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO Technical Report Series 916, 2003
World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Chapter 2: The cancer process. In: Food, Nutrition, and Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: AICR; 2007. p. 30-46.
Pidin esitelmän tutkimusartikkelista, jossa oli tutkittu suullisia ja visuaalisia viittauksia ruokaan lasten animaatioissa. Tutkimuksessa oli aika hauskoja metodologisia ongelmia, joihin ei aikuisten – usein niin vakavissa – ravitsemusfysiologiaan perustuvissa tutkimusten tulkinnoissa törmää. Tämä juttu on omistettu niille, jotka luulevat tietävänsä satavarmasti, mitä kaikkien kuuluisi syödä.
Miten tulkitset animaatiossa olevan päärynänmuotoisen talon? Entäs jos lammas, joka osaa puhua, syö ruohoa. Kuuluisiko tämä viittaus luokitella terveellisen vai epäterveellisen syömisen puolelle? Mielestäni ainakin apina, joka syö banaania, pitäisi ottaa huomioon; sehän on rehellisempi kuvaus ihmisestä, kun mitä me ihmiset pystymme itse tuottamaan itsestämme – ja lapset kyllä tunnistavat siitä itsensä tai ainakin vanhempansa!
Tutkimusten tuloksista sen verran, että näissä Yhdysvalloissa esitetyissä animaatioissa viitattiin keskimäärin 11 kertaa ruokaan puolen tunnin jaksossa. Tämä paljasti jälleen sen, kuinka ruoka ja syöminen ovat keskeinen osa kulttuuria. Viittauksia terveellisiksi ja epäterveellisiksi miellettyihin ruokiin oli yhtä paljon. Viittauksista 26, 5% koski makeisia, tosin 43% näistä viittauksista oli ohjelmasta, joka oli vain 13% aineistosta. Hedelmiä ja kasviksia käsitteli 21,6% viittauksista.
Tutkijat rupeavat olemaan varsin yksimielisiä siitä, että D-vitamiinin saantituositusta on nostettava, ehkä kaksin- tai kolminkertaiseksi. Ongelmallista asiassa on se, että väestön keskimääräinen D-vitamiinin saanti ei edes nykyisellään vastaa suosituksia. Seuraavina vuosina joudutaankin tekemään ravitsemuspoliittisia päätöksiä, joilla pyritään vaikuttamaan jokaisen kansalaisen arkipäivään.
D-vitamiinin tutkituin tehtävä on kalsiumin aineenvaihdunnan säätely ja tätä kautta liian vähäinen D-vitamiinin saanti on riskitekijä osteoporoosille. D-vitamiinin tehtävät elimistössä eivät kuitenkaan rajoitu tähän, vaan viime vuosina on löydetty lukuisia muita tehtäviä, joilla saattaa olla vaikutusta mm. diabeteksen sekä sydän- ja verisuonisairauksien syntyyn.
D-vitamiinia saadaan ruoasssa kalasta, metsäsienistä ja D-vitamiinilla täydennetyistä maitovalmisteista. Auringon UVB-säteily on erittäin hyvä D-vitamiinin lähde. Näitä säteitä ei vaan Suomessa ole lokakuusta toukokuun alkuun ja kesälläkin vain muutaman tunnin päivässä. Ja jos kesällä aurinkoa pakoilee tekstiilien ja voiteitten taakse syöpien pelossa, on D-vitamiinin muodostuminen vähäistä.
Nyt pääsemme varsinaiseen dilemmaan. On mahdoton ajatus, että koko väestö voisi saada tulevien suositusten mukaisesti D-vitamiinia nykyisten elintarvikkeiden ja auringon kautta. Kuinka voisimme lisätä D-vitamiinin saantia? On kaksi vaihtoehtoa: voimme joko täydentää perinteisiä elintarvikkeita D-vitamiinilla tai ottaa käyttöön koko väestön tasolla D-vitamiinilisän. Kumpaankin vaihtoehtoon liittyy ongelmansa.
Jos alamme täydentämään elintarvikkeita, joudumme täydentämään niitä todella suurilla annoksilla. Nykyinen maitovalmisteiden täydentäminen olisi pientä tähän verrattuna. Mitä elintarvikkeita meidän olisi täydennettävä, jotta koko väestö siitä hyötyisi? Voitaisiinko maitotuotteita täydentää yhä enemmän? Entäs leipää? Juomat? Jos elintarvikkeita täydennetään oikein urakalla, onko liikasaannin vaaraa? Käykö Suomessa samalla tavalla kun on saattanut käydä maailmalla folaatin suhteen: folaattia täydennettiin elintarvikkeisiin ja nyt tämän täydennyksen ja paksusuolensyövän ilmaantuvuuden välille on löydetty tutkimuksissa yhteys.
Entäs sitten D-vitamiini lisäravinteena? Se taitaa olla ainakin jossain piireissä mahdoton ajatus; onhan hoettu pitkään mantraa, että terveellinen ruokavalio voidaan koostaa ihan perinteisistä elintarvikkeista. Jos kuitenkin todetaan, että koko väestön on mentävä D-vitamiinipurkilla, niin kuinka tämä käytännössä toteutetaan. Kuinka varmistetaan se, että jokaisesta taloudesta löytyy D-vitamiinipurkit? Kuka nämä D-vitamiinipurkit maksaa?
Siis syökää hyvät kansalaiset kalaa ja D-vitamiinitäydennettyjä maitovalmisteita. Uskaltaisin myös suositella sellaisia kalaöljyvalmisteita, jotka sisältävät D-vitamiinia.
Kymmenen vuoden päästä olen tyypin 2 diabeteksesta kärsivä uraohjus. Minulla ei ole kunnolla aikaa perinteiseen terveydenhoitoon, koska minun täytyy olla tuottamassa yhteiskuntaan yhä tehokkaampia ratkaisuja juuri tähän terveydenhoitoon. Mutta hätä ei ole tämän näköinen, koska olen itse ollut kehittämässä minun kaltaisilleni ihmisille ratkaisuja tämän kaltaisiin ongelmiin.
Niinpä minä kuulun suljettuun virtuaaliyhteisöön, jossa on minun kaltaisia – samanikäisiä, samanlaisen luonneprofiilin omaavia ja samantyyppisiä elämänkolhuja kokeneita – tyypin 2 diabeteksesta kärsiviä uraohjuksia. Anonymiteetin varassa paljastamme itsestämme paljon, mutta se ei ole meille ongelma, olemmehan kokemuksia reflektoimaan tottunutta terapiasukupolvea. Virtuaaliyhteisössä saamme personoituja tietoja oman terveyden, ruokatottumusten ja liikuntatottumusten kehityksestä, josta keskustelemme toisten kanssa, eikä netinkäyttö ole meille mikään ongelma, olemmehan nettiin elimellisesti kiinni kasvanut sukupolvi.
Netti on muuttanut perinteisen potilaan ja asiantuntijan välisen suhteen paljon tasavertaisemmaksi. Virtuaaliyhteisöt antavat minulle kokemuksen, että kykenen ymmärtämään ja hallitsemaan terveyttäni yhä paremmin. Oikeastaan luotan muutamaan nettikaveriini paljon enemmän kuin moneen lääkäriin tai viranomaiseen. Terveydenhoidossa tärkeintä on vertaistuki, johon liittyy vahva tunnevaltainen sitoutuminen. Ihmiset ovat sivistyneet netin avulla yhä enemmän oman terveyden asiantuntijoiksi. Enää terveydenhoidossa tärkeintä ei ole tiedonsaanti, vaan vertaistuki, jota perinteinen terveydenhoito ei tarjoa, ja siksi internetin personoidut virtuaaliyhteisöt ovat kaikki kaikessa.
”Lähteet”:
Journal of Medical Internet Research
Eduskunnan tulevaisuusvaliokunta
RAVITSEMUSUUTISET